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浅谈医疗保险管理工作的难点与对策 |
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发布时间:2011/8/5 |
湖北省竹山县自1999年医改运行至今已有十年的历程，在参保筹资、医疗管理、宣传服务等方面进行了积极探索，医保工作基本步入良性循环的轨道，医疗保险制度改革取得了阶段性的成果。但是，在一些具体的环节上，尤其是在医疗保险管理工作，还存在一定的问题和不足，亟待解决。因为医疗保险管理是医保基金支出的关口，这个关口的控制到位与否直接影响了基金运作的安全。而控制这个关口的关键是对医保基金的监管，对医保定点单位医保基金的使用监管是否到位关系到整个医保基金能否收支平衡、医疗保险制度能否健康运行的关键。因此，笔者现根据竹山县当前医保管理工作及对医保基金的监管存在的难点进行梳理，并提针对性的对策。
一、医疗保险管理工作存在的难点和问题
随着社会与经济的快速发展，人口老龄化的提前到来，医疗保险基金的支付能力将日益面临巨大的压力。参保单位、定点医疗机构和定点零售药店逐渐增多，人们对医疗保障要求的日益提高，管理难度越来越大，加之医疗监督力量匮乏，医疗监督管理工作很难到位，不规范医疗行为仍然存在，医保基金支出压力越来越大。主要表现在以下几个方面：
（一）事实依据取证和处罚难。
医疗行为是专业技术特点非常明显的行业，而且医疗市场信息十分不对称，对医疗主导方行为的正与误很难准确判定。有些住院行为违规行为，比较隐蔽，医患双方利益侧重点不同，医疗机构的借口专业，患者的知识层面参差不齐又很难得到患方的协助，如果缺乏当事双方一方的指证，事实查证就难成立，这样一来就造成处罚依据的不足。
（二）实时有效的监督和控制难。
由于医院普遍推行分配制度、技术承包责任制度等改革措施，医院实行“以药养医”的政策，使医院卖出药品的多少、价格的高低直接关系到医院的利益。医生的个人收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成了“开大处方、多做检查”的激励机制。而对医保患者来说，在药品消费方面已缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖，因此在花了很多冤枉钱的同时，也加大了医保基金的支出。
（三）规范化管理监管难。
全民医保网虽然在逐步建立，但是各项政策制度尚不完备，管理模式有待进一步探索和转变，监督管理体系有待进一步完善。各类专业人员相对比较缺乏，稽查队伍力量薄弱，难以对各种复杂情况作出一个具有权威性的综合判断。因此，要对医保监管工作进行规范化管理监管有一定难度。
（四）参保对象的期望值与实际差距较大难平衡。
参保对象对医疗需求和待遇享受越来越高，但社会实际的经济发展水平和管理水平滞后，远远难以适应群众不断增长的期望要求，造成社会一种不平衡的心态。
二、医保定点单位对医保基金使用中存在主要问题
（一）定点医疗机构不严格执行医保政策。
少数定点医疗机构片面追求经济效益最大化，在执行医保政策的时候变形。对参保人员住院指征掌握不严格，甚至弄虚作假，挂床现象，小病大养、冒名检查，违规辅助检查以及分解住院、二次返院等不规范行为依然存在，人为增加了医患保管理难度，增加了医保基金的风险。
（二）以物代药窃取基金。
一些医保定点单位为了拓展业务，扩展业务总量，允许甚至动员参保人员使用医保卡进行违规消费，在医院或药店直接使用医保卡出售保健品或生活日用品。定点零售药店违规现象时有存在，定点零售药店以药换药、小处方平定额，特别是用磁卡购买保健品、化妆品等现象也时有发生。违规现象在一定范围内难以得到根本遏制。
（三）县级统筹区外就诊的跟踪检查难以到位。
异地安置人员由于其分部区域较广，比较分散；随着人们治病自我要求逐渐提高，外转诊人员数量日益增加，这部分人群面广量大，加之医疗监督力量匮乏，导致其发生的医疗费用真实性难以保证。
（四）大量使用乙类药和自费药增加了患者的负担。
当前参保对象待遇享受存在这样一个现象：同一病种，居民医保对象待遇享受低于新农合。实际上通过测算和调查分析，主要原因是：定点医疗机构没有严格按照服务协议执行，大量使用乙类药和自费药品使患者自负比例增大，统筹基金支付比例就相应减少了。
（五）挂床住院套取基金。
目前基本医疗保险实行个人帐户和统筹基金板块式管理，有效改变了通道式管理时存在的弊端和矛盾，但同时又出现了新的问题，少数参保职工在门诊个人账户用完后通过定点医疗机构进行挂床住院，门诊费用向住院统筹基金转移支付的现象日趋严重。加之部分医保定点单位为追求经济效益最大化，引导参保职工挂床住院，过渡启用医疗消费市场。一些参保职工，病情较轻，采取挂床住院，为本人或其亲友换取药品，甚至将套取药品出售获利，变相套取医保基金。
三、医疗保险管理工作的对策与思考
（一）完善政策体系，加强规范宣传，提高经办能力。
在医疗保险运行和对定点单位管理过程中，医保管理部门应及时发现新问题，研究新办法，不断规范和完善各项政策和措施，在政策体系上防范定点单位不规范行为的发生，并且为医疗监管提供良好的外部环境和法律政策保障。如建立定点单位准入、退出和奖惩制度、违规稽查通报制度、定点医生和医保处方权制度等；建立不同的费用结算方式；对定点药店出售日用品、保健品情况，可考虑设立医保专营药房。在政策措施完善的同时，医保管理部门应将医保政策的培训和宣传放在重要的位置，以达到定点单位、医生和参保人员的自律管理。一是对定点单位的宣传，必须坚持“合理施治、减少浪费”的原则，熟练掌握好有关医保政策，努力为医保患者提供质量高效、费用低廉的医疗服务，杜绝违规行为的发生；二是加强对参保人员的宣传，重点使参保人员知晓医保政策，了解自己的权利，正确认识和使用个人医疗帐户，同时宣传医疗保健和常见病防治知识，提高自身健康，减少医疗行为的发生。
（二）将住院手续的办理放到各个定点医疗机构，提供一站式服务。
2008年竹山县尝试在全县范围内实行定点医院医保科直接办理住院手续，让参保病人自由选择定点医院，医保经办机构监督执行。通过这种方式简化了住院手续的办理，给医疗市场带来了竞争机制，减轻了管理难度，减少了挂床住院和冒名顶替现象的发生。最终达到病人满意、病人家属满意和社会满意。
（三）与定点医疗机构实行协议管理。
服务协议是一种商业契约，具有法律效力，同时也是对定点单位基金监管的重要依据和抓手。医疗保险经办机构根据基金运行情况、费用控制要求、群众的需求、管理的难易程度等方面在已取得定点资格的医疗机构和药店中选择定点机构，同时双方签订定点服务协议，明确责、权、利。协议要在国家劳动保障部颁发的协议文本基础上，结合本地实际，进行细化和完善，使协议内容更能符合实际，满足管理要求。要将定点医疗服务管理措施、管理要求、管理目标纳入协议中，对协议内容进行细化、对管理标准进行量化、对违规认定进行刚化，从而使服务协议内容更完整、更具操作性，为开展对定点机构的基金使用监管提供法律保障。为便于稽核监管，在协议文本中，应对易出现管理漏洞的医疗服务环节作出明确的定义和控制标准，如冒名住院、挂床住院、分解住院、以物易药等违规行为进行界定，对门诊处方用药量、药店出售非处方药情况进行规定，并确定违规的处罚标准。同时要明确定点医疗机构目录内药品的备药率、目录外药品占医疗总费用的比例、大型仪器检查阳性率等，切实减轻参保患者的负担，防止医疗机构向患者转嫁负担，牟取非正常利益。通过完善和细化协议，可以定点机构服务工作有规可依、监管稽查有章可究、奖励惩罚有据可循。定点机构在违规情况被查后，也能够心服口服，主动加强整改，最终达到规范运行。
（四）对定点医疗机构实行分类管理。
为了进一步规范定点医疗机构的医疗行为，医疗保险行政部门和医疗保险经办机构对定点医疗机构实行分类管理。同时将加大对定点医疗机构的管理力度，对不同类型的医院制订不同的监控重点。建立预警制度，对超标的单位，重点检查，实行动态管理，对规范执行医疗保险政策成绩显著的，将根据其申请和等级资格以及服务能力等情况相应提升其定点类别。对违反医疗保险规定的，可根据医疗保险管理协议的有关规定处理，情节严重的，将降低其定点类别，直到取消定点。
（五）成立医管稽核组织，强化对定点医疗机构的监管。
要分别抽调有医学临床经验、懂医保业务、懂法律、懂网络的专业人员组成医管稽查小组，加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理。主要从检查医院的病历和药店的售药处方入手，注重“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费及合理售药等方面，对“两定”机构进行监督检查。已及对“两定”机构的药价、检查、医疗和经营的合理性进行监管，以及医、患、保三方之间出现的重大问题进行协调处理并负责对“两定”机构每年度的服务水平、服务质量等方面进行了综合测评。
（六）尽快建立异地就医远程结算制度。
由于金保工程尚未完善，就等结算模式有待调整，异地就医、异地安置人员医疗费结算还不够顺畅。因此加强与异地医保经办机构的协作，建立和完善异地就医远程结算制度势在必行。 |
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